DINAS PENDIDIKAN PEMUDA DAN
OLAHRGA
SMP NEGERI 3 TALIWANG
Sekretariat
: Jln.Banjar No.06 Taliwang KSB
FORMULIR PENDAFTARAN
No. Reg : ………………
A.
DATA
PRIBADI
1.
Nama
Siswa :
……………………………………………………………………….
2.
Tempat,
Tanggal Lahir :
……………………………………………………………………….
3.
Jenis
Kelamin :
……………………………………………………………………….
4.
Agama :
……………………………………………………………………….
5.
Asal
Sekolaj :
……………………………………………………………………….
6.
Anak
Ke :
……………………………………………………………………….
7.
Alamat
Siswa :
……………………………………………………………………….
B.
DATA
ORANG TUA / WALI MURID
1.
Nama
Ayah :
………………………………………………………………………
2.
Nama
Ibu : ……………………………………………………………………...
3.
Pekerjaan
Ayah :
………………………………………………………………………
4.
Pekerjaan
ibu :
……………………………………………………………………...
5.
Nama
Wali Murid :
………………………………………………………………………
6.
Pekerjaan
Wali Murid :
………………………………………………………………………
7.
Hubungan
Dengan Siswa : ………………………………………………………………………
8.
No.Tlp/HP
Orang Tua :
……………………………………………………………………...
C.
MINAT
DAN BAKAT
1.
Olahraga
a.
…………………………………………..
b.
…………………………………………..
c.
…………………………………………..
2.
Seni
a.
…………………………………………..
b.
…………………………………………..
c.
…………………………………………..
3.
Keterampilan
khusus
a.
…………………………………………..
b.
…………………………………………..
c.
…………………………………………..
Mengetahui Taliwang,
…….................2011
Orang Yua/Wali Murid Calon
Siswa
Fas foto
3x4
|
…………………………………… ............................................
Tidak ada komentar:
Posting Komentar